Le fibrome utérin est une tumeur bénigne, fréquente chez les femmes en âge de procréer. On estime qu’une femme sur deux à 50 ans à un fibrome. Les fibromes n’entraînent le plus souvent aucun symptôme.

Causes

On connaît mal la cause des fibromes. Leur existence est probablement le résultat d’un ensemble de facteurs génétiques, hormonaux et environnementaux.

Il semblerait qu’une seule cellule de la paroi utérine subisse une mutation génétique et se multiplie de façon incontrôlée. Par la suite, les œstrogènes agissent sur ce fibrome et stimulent sa croissance. Certains fibromes semblent également croitre avec la progestérone. L’hérédité semble avoir un rôle significatif.

Les Afro-Américaines et les femmes d’origine africaine, ont trois fois plus de risques de fibrome.

Évolution

L’évolution naturelle des fibromes est probablement d’augmenter de volume mais avec une croissance imprévisible. Certaines études cliniques ont montré que les fibromes n’augmentent pas pendant la grossesse.

La prise de contraceptifs oraux, aurait un rôle de frein sur la croissance mais les études semblent parfois contradictoires.

Après la ménopause, les fibromes régressent progressivement en raison du déclin de la production d’œstrogènes et finissent parfois par disparaître ou se calcifier.

L’hormonothérapie de remplacement après la ménopause n’entraîne que rarement une croissance des fibromes.

Signes et Complications

Les fibromes sont souvent asymptomatiques et passent inaperçus. Des complications peuvent y être associées et se traduire par :

  • Les hémorragies. Elles sont dues à la présence d’une portion de fibrome au sein de la cavité utérine, ou à l’existence d’une hypervascularisation lorsque les fibromes sont volumineux et à distance de la cavité utérine.
  • Des troubles de la fertilité lorsque le fibrome se situe même partiellement dans la cavité. Cependant la présence d’un fibrome utérin n’est généralement pas source d’infertilité lorsqu’il siège à distance de la cavité utérine.
  • Des problèmes pendant la grossesse. Le risque de fausse couche ou d’accouchement prématuré dépend de la taille et de la localisation du fibrome dans l’utérus.
  • la compression des organes voisins. Si le fibrome est volumineux, il peut comprimer la vessie, le rectum ou les uretères. Cela peut être source de douleurs et de complications (rétention d’urine, constipation, etc.).
  • la nécrobiose des fibromes est une complication qui correspond à la nécrose d’une partie ou de la totalité du fibrome. En effet la vascularisation des fibromes est précaire et les vaisseaux peuvent se boucher. S’ensuit des douleurs parfois de la fièvre et des saignements.

Environ 30 % des fibromes utérins entraînent des symptômes. Ceux-ci varient selon la taille des fibromes, leur type, leur nombre et leur localisation.

  • Des saignements menstruels abondants et prolongés (ménorragie).
  • Des saignements en dehors des règles (métrorragies)
  • Des douleurs.
  • Une envie fréquente d’uriner lorsque le fibrome appui sur la vessie.
  • Un gonflement du bas-ventre.
  • Des douleurs lors des relations sexuelles.
  • Une infertilité ou des fausses couches répétées.
  • Une constipation en cas de compression du colon ou du rectum.
  • Des troubles au moment de l’accouchement ou de la délivrance.

La plupart des fibromes utérins n’entraînent pas de symptômes. En règle générale, un fibrome ne provoquant pas de symptômes ne nécessite pas de traitement.

CLASSIFICATION ECHOGRAPHIQUE DES FIBROMES

Le traitement

Lorsqu’un traitement est nécessaire, la décision d’en choisir un plutôt qu’un autre dépend de divers facteurs : la gravité des symptômes, le désir d’avoir ou non des enfants, l’âge, les préférences personnelles, etc.

Conseils pour soulager les symptômes

  • L’application de bouillotte chaude sur les régions douloureuses peut aider à soulager la douleur.
  • Des médicaments proposés en vente libre aident à soulager les douleurs. Parmi ces médications, paracétamol et l’ibuprofène.

Médicaments

Les médicaments agissent sur la régulation du cycle menstruel pour réduire les symptômes (notamment les saignements menstruels abondants), mais ils ne diminuent pas la taille du fibrome.

Trois solutions se présentent aux femmes qui ont des fibromes gênants :

– le stérilet (Mirena®). Il ne peut être implanté dans l’utérus qu’à condition que le fibrome ne soit pas sous-muqueux (c’est-à-dire dans la cavité utérine) et les fibromes ne soient pas trop gros. Ce stérilet libère progressivement un progestatif qui entraîne une diminution importante des saignements. Il doit être remplacé tous les cinq ans.
– les progestatifs (Surgestone, Luteran, Colprone, Lutenyl) n’ont jamais fait leur preuve en terme de régression des fibromes. Pire, certains fibromes qui présentent des récepteurs à la progestérone verront leur taille augmenter avec ces traitements. Leur intérêt réside dans le fait qu’ils vont temporairement réduire l’épaisseur de l’endomètre (qui est souvent importante) associée au fibrome et réduire temporairement l’abondance des règles. Cependant l’endomètre devenant sous ce type de traitement trop fin, des saignements peuvent survenir cette fois par atrophie de l’endomètre.

– l’acide tranexamique (Exacyl®) peut être prescrit pendant la durée des saignements mais ne permets pas un traitement spécifique du fibrome.

En cas de fibrome trop volumineux ou d’hémorragies graves, d’autres médicaments hormonaux peuvent être prescrits pour diminuer la taille du fibrome avant l’opération chirurgicale. Un complément en fer peut être prescrit aux femmes qui souffrent d’hémorragie importante, afin de compenser la perte en fer dans leur organisme.

Dans la médecine chinoise, on utilise un remède à base de plantes, pour traiter les menstruations abondantes, les douleurs menstruelles et les problèmes de fertilité. Une seule étude a montré que les douleurs et le flux menstruels ont diminué chez 90 % des patientes, et 60 % des participantes ont vu la taille de leurs fibromes diminuer. La méthodologie de l’étude pourrait prêter à discussion semble-t-il. Les études cliniques de qualité ne sont pas suffisamment nombreuses pour conclure à l’efficacité ou l’inutilité des herbes chinoises.

Les plantes ont été traditionnellement utilisées afin de soulager les symptômes et stopper la croissance des fibromes, mais aucune étude sur des femmes atteintes de fibromes n’a validé ces utilisations.

Le traitement préchirurgical des fibromes utérins

– Les analogues de LH-RH ( Zoladex®, Synarel®, Decapeptyl®) permettent de mettre en ménopause artificielle et réversible. Par conséquent, ce traitement peut diminuer la taille des fibromes de 30 % à 50 %. Ce médicament provoque une ménopause temporaire et s’accompagne de symptômes, comme des bouffées de chaleur et une baisse de la densité osseuse. Ses effets indésirables sont nombreux, ce qui limite son usage à long terme. A l’arrêt du traitement le fibrome retrouve rapidement sa taille antérieure. L’analogue de la LHRH est donc prescrit à court terme (moins de 3 mois) dans l’attente d’une chirurgie.

– L’ulipristal acétate (Esmya) :

Ce traitement a la particularité d’entrainer la mort des cellules des fibromes.
ESMYA avait  l’AMM (autorisation de mise sur le marché) pour une seule cure de traitement pré-opératoire des symptômes modérés à sévères des fibromes utérins chez les femmes adultes en âge de procréer et dans le traitement séquentiel des symptômes modérés à sévères des fibromes utérins chez les femmes adultes en âge de procréer qui ne sont pas éligibles à la chirurgie. Mais l’ANSM depuis une mise au point récente de 2019, a jugé qu’ESMYA n’a plus de place dans la stratégie thérapeutique dans ses 2 indications compte tenu des nouvelles données de tolérance.

Chirurgie

L’intervention chirurgicale est indiquée en cas de saignements incontrôlables, d’infertilité, de fortes douleurs abdominales ou dans le bas du dos.

La myomectomie consiste à retirer le fibrome. Elle permet à la femme qui le désire d’avoir des enfants en conservant l’utérus.

Il faut savoir que la myomectomie ne constitue pas toujours une solution définitive car d’autres fibromes sont susceptibles d’apparaitre ensuite et dans 10 % des cas, on interviendra de nouveau par chirurgie.

Lorsque les fibromes sont petits et avec une composante dans la cavité utérine (<3 cm), la myomectomie peut être pratiquée par hystéroscopie.

 L’hystéroscopie (cf chapitre intervention de l’utérus) se fait grâce à une caméra introduite dans le col de l’utérus sous anesthésie. Elle permet grâce à de petits instruments que l’on passe dans la canera d’intervenir et d’enlever le ou les fibromes.

La cœlioscopie (cf chapitre cœlioscopie) permet d’opérer par de petites incisions abdominales et grâce à un contrôle par une caméra introduite au niveau de l’ombilic.

La laparotomie consiste à ouvrir l’abdomen et est réservée lorsque le fibrome est très volumineux.

L’un des inconvénients des myomectomies par cœlioscopie et laparotomie est le risque de création d’adhérences parfois sévères, qui peuvent être par elle-même source de difficulté de fertilité.

La myomectomie fragilise l’utérus. Lors de l’accouchement, les femmes qui ont subi une myomectomie peuvent présenter un risque accru de rupture de l’utérus qui peut faire décider d’une césarienne en fonction du type de myomectomie réalisée.

L’embolisation des fibromes est une technique endo-vasculaire qui permet d’assécher les fibromes sans les enlever. Le radiologiste interventionnel installe un cathéter dans une artère qui irrigue l’utérus et injecte des microparticules synthétiques ayant pour effet de bloquer l’artère irrigant le fibrome. Le fibrome, qui ne reçoit plus d’oxygène ni de nutriments, perd progressivement environ 50 % de son volume.

En plus de permettre de conserver l’utérus, cette intervention est moins pénible que la myomectomie. Elle nécessite cependant une hospitalisation en raison des douleurs induites par la nécrose du fibrome. L’embolisation de l’artère utérine offre des résultats similaires à ceux de l’hystérectomie, en permettant de préserver l’utérus. Cependant, cette technique ne peut être utilisée pour tous les fibromes,  ainsi que chez les femmes sans enfants par risque de stérilité. Elle n’est pas recommandée pour traiter les fibromes se développant dans la cavité utérine.

– L’hystérectomie, correspond à l’ablation de l’utérus, Elle est réservée aux cas où les techniques alternatives sont impossibles, et aux femmes qui ne souhaitent plus avoir d’enfants. Elle peut être réalisée par voie abdominale, grâce à une incision abdominale, ou par voie vaginale, sans qu’aucune ouverture abdominale ne soit effectuée, ou encore par cœlioscopie. Le chirurgien décidera de la meilleure solution en fonction de votre cas et de ses habitudes.

Dans l’avenir des techniques de myolyse (destruction du fibrome ou myome) par micro-ondes, par le froid, par ultrasons permettront d’envisager des traitements différents, mais elles sont encore en cours d’évaluation.